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Formulaire de préparation
au 1er RDV

Informations générales

Information médicales

Les antécédents maternels, paternels, frères & soeurs (maladies cardiaques, troubles thyroïdiens, cancers, maladies veineuses, maladies auto-immunes, troubles chroniques, troubles psychiatriques...)

Alimentation

Qualité des matières premières

Nature et la fréquence de consommation par semaine: oeufs, viande blanche, viande rouge, poisson maigre, poisson gras, légumineuses (haricots secs, pois chiche, lentilles...), tofu, tempeh...

Précisez la fréquence hebdomadaire et le type: pain, riz, pâte, semoule, blé, pomme de terre, courges, quinoa, sarrasin...

Quelles types de boissons consommez-vous régulièrement ? (au moins 1 fois par semaine)
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